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關于印發《揚中市醫療救助辦法》的通知
2018-07-05   1451次

關于印發《揚中市醫療救助辦法》的通知  

    各鎮人民政府,各街道辦事處,揚中經開區、高新區管委會,市各委辦局,市直各單位: 現將《揚中市醫療救助辦法》印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行。 特此通知。                                                                            

揚中市人民政府  

2017年12月29日   

揚中市醫療救助辦法  

第一章  總  則

第一條  為進一步完善醫療救助制度,減輕困難群眾醫療負擔,維護社會和諧穩定,根據省有關文件精神以及《鎮江市人民政府關于完善社會醫療救助制度的意見》,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫療救助,指在政府主導下,動員社會多方面力量,多渠道籌措資金,在全市建立統一的“醫療保險+醫療救助”的醫療保障制度體系,對困難人員實施專項醫療救濟與援助。

第三條  醫療救助遵循以下原則: (一)托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷; (二)以住院和大病救助為主,兼顧門診; (三)救助標準與經濟社會發展相適應。

第四條  建立醫療保險、醫療救助相銜接的機制,醫療救助對象患病發生醫療費用,先由醫療保險基金按政策支付,再對符合本辦法規定的個人按比例自付部分的費用(下同),實行醫療救助。  

第二章  醫療救助對象

第五條  凡具有我市戶籍的下列家庭和人員,屬于醫療救助的對象:

(一)醫療救助的基本對象

1.城鄉低保家庭成員。指經民政部門認定的,共同生活的家庭成員人均收入低于我市最低生活保障標準、且財產狀況符合有關規定的家庭成員。

2.特困供養人員。指經民政部門認定的城鄉無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、撫養、扶養義務人,或者其法定義務人是無履行義務能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人。

3.在鄉精簡老職工。指享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工。

4.困境兒童及孤兒。指經民政部門認定,享受政府基本保障的孤兒,監護人監護缺失或無力履行監護職責的兒童,重殘、重病兒童,流浪兒童和其他需要幫助的兒童。

5.重點優撫對象。指經民政部門核定,在我市領取定期撫恤金且無固定收入的殘疾軍人(一至六級殘疾軍人除外)、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬,領取定期補助金且無固定收入的復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員等對象。

6.特困職工及其家庭成員。指市總工會認定并發放《特困職工證》人員及其家庭成員。

7.困難殘疾對象。指享受民政部門困難殘疾人生活補貼待遇的重度殘疾人、依老養殘的殘疾人和一戶多殘家庭。

8.我市建檔立卡人員中除以上醫療救助對象的其他困難對象。

(二)醫療救助的特殊對象

1.“因病支出性急難型”的困難對象。指具有我市戶籍的因患重大病、罕見病,導致基本生活陷入困境的醫療救助對象。

2.民政部門核定的城鄉低保邊緣中特殊困難家庭成員等臨時救助對象。  

第三章  醫療救助基金籌集和管理

第六條  我市通過下列渠道籌集醫療救助基金:

1.市財政按全市區域內戶籍總人口的一定標準(2018年暫定每人每年25元)安排專項補助資金,納入市財政年度預算;

2.市民政部門每年從地方留成的社會福利彩票公益金中,安排5%用于醫療救助;

3.上級對我市補助的醫療救助專項資金;

4.公民、法人、社會組織和團體等捐助資金;

5.專項資金利息;

6.經市政府批準可用于醫療救助的其它資金;

7.醫療救助基金金當年結余部分結轉下年繼續使用,不抵扣下年預算指標。

第七條  醫療救助基金中市本級安排的專項補助資金根據經濟社會發展、醫療消費和醫療救助費用等因素進行適時調整,由市財政部門會同市人社、民政等部門提出意見,報市政府批準后實施。

第八條  醫療救助基金按醫療保險統籌區實行集中管理,由市財政部門負責資金籌集、專戶管理、專戶儲存、??顚S?。醫療救助基金使用情況每年向社會公布,接受社會監督。

第九條  市醫療保險管理中心(以下簡稱“市醫保中心”)根據醫療救助工作的進展情況,定期向市財政局報送醫療救助用款計劃,市財政局根據核準的用款計劃,及時足額將款項撥付至市醫保中心醫療救助基金支出專戶,由市醫保中心及時對醫療救助對象實施救助。  

第四章  醫療救助待遇

第十條  醫療救助按照“量入為出、從嚴控制、適度救助”的原則逐步實施。具體待遇為:

(一)參保繳費救助 醫療救助的基本對象參加居民基本醫療保險的個人繳費部分由財政統一安排。醫療救助對象自行參加職工基本醫療保險,保險費由原渠道解決,醫療救助基金不資助其參保費用。 對因病致貧或遭受不測的家庭,某年度內無力繳納居民基本醫療保險費的,經申請,由所在村民小組、村(居)委會進行公示,鎮(街、區)民政部門初審,市民政局和市醫保中心復核批準后,其家庭成員應繳納的該年度居民基本醫療保險費,由醫療救助基金予以補助。

(二)醫療費用減免救助 醫療救助的基本對象(不含困難殘疾對象)在我市定點醫院就診時,免收普通門診診察費、急診診察費和門診注射費,減半收取住院診察費、住院基本醫療護理費和住院普通床位費,優惠減免上述費用后,再按醫療保險的有關規定結算。

(三)醫療費用個人自付救助 對醫療救助對象經醫療保險報銷后,符合規定的個人按比例自付部分的費用給予救助。

1.參加職工基本醫療保險的醫療救助基本對象(不含困難殘疾對象),全年符合規定的個人按比例自付部分的費用,超過2000元以上部分,由醫療救助基金支付,醫療救助封頂線為職工基本醫療保險年度封頂線的50%,年最高救助限額為15萬元。

2.參加居民基本醫療保險的醫療救助基本對象(不含困難殘疾對象),全年符合規定的個人按比例自付部分的費用,由醫療救助基金救助70%,年最高救助限額為居民基本醫療保險年度封頂線的50%。

3.“因病支出性急難型”的困難對象、民政部門核定的城鄉低保邊緣中特殊困難家庭成員等臨時救助對象,在享受醫療保險相關補償政策后,視其醫療費用個人負擔情況,適度予以救助。

4.提高我市參保學生患白血病、先天性心臟病醫療費用救助待遇。凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄、急性淋巴細胞白血病、第一診斷急性早幼粒細胞白血病六類疾病的學生,在江蘇省兒童重大疾病救治省級定點醫院住院就診的,可由家長(監護人)攜帶病歷、前期結算清單、住院明細等憑證至市醫保中心,由醫療救助基金對符合規定的個人按比例自付部分給予70%的救助,年最高救助限額為60000元。

第十一條  以下情況不屬于醫療救助范圍:

1.醫療救助的基本對象因病情需要,轉外地就診,需個人先付的部分;

2.因打架斗毆造成的醫療費用;

3.有第三方責任人的交通事故、醫療事故、工傷事故等造成的醫療費用;

4.因自傷、自殘、自殺,以及其他因故意傷害造成的醫療費用;

5.因酗酒、醉酒造成的醫療費用;

6.醫療保險制度規定的其它不予支付的費用。  

第五章  經辦管理

第十二條  建立醫療救助聯席會議制度,市人社、財政、民政、工會、衛生計生、扶貧、物價、審計、監察等部門共同參與、密切配合,做好醫療救助工作。

1.市人社局:負責全市醫療救助的組織實施、管理、運行和政策擬訂、監督執行工作。市醫保中心具體負責醫療救助的繳費參保手續、資金管理、醫療費用審核、支付及財務統計等工作;負責全市醫療救助與醫保系統同步結算平臺的建設與維護,及時更新結算平臺中的醫療救助對象信息。

2.市財政局:負責醫療救助基金的籌集、核定、撥付和專戶核算與管理,并會同有關部門制定醫療救助基金管理辦法,對基金的運行情況,實施績效評價。并根據本辦法規定在年度預算中足額安排醫療救助基金,按序時及時劃撥至醫療救助基金專戶。

3.市民政局:負責民政救助對象的資格認定、審批、證件發放和申報醫療救助等管理、監督工作;及時提供需要醫療救助的基本對象名單、人員類別、人數等資料,并為其辦理參加相關醫療保險手續;對醫療救助對象人員信息發生變化的,及時作出調整;每年底提供需要醫療救助的對象名單、人員類別、人數等相關資料,并報至市醫保中心。

4.市總工會:負責特困職工及其家庭成員的資格認定、審批、證件發放和申報醫療救助等管理、監督工作;對特困職工人員及其家庭成員發生變化的,及時作出調整,并報至市醫保中心。

5.市扶貧辦(農委):負責建檔立卡人員的資格認定和審批,定期將人員名單報至市醫保中心。

6.市衛生計生委:負責落實定點醫療機構執行醫療救助政策規定,規范醫療服務行為,開展醫療服務檢查和監督管理,提高醫療服務質量,控制醫療費用不合理增長。

7.市物價局:負責定點醫療機構醫療收費情況監督和檢查;監督定點醫療機構執行醫療救助有關減免醫療費用規定情況。

8.市審計局、監察局:負責醫療救助基金的籌集、管理、使用和救助情況的審計監督,確保??顚S?,杜絕擠占挪用等現象的發生。

第十三條  各醫療救助資格認定部門應實現與人社部門的醫療救助信息互聯互通和及時更新,市醫保中心比對醫療救助對象信息,建立各類醫療救助對象身份識別標識,實行醫療救助對象的分類動態管理和準入退出機制。

第十四條  建立嚴格的醫療救助待遇核定機制。

1.獲得醫療救助對象身份認定的次月起,享受相應的醫療救助待遇;喪失醫療救助對象身份的,次月起不再享受醫療救助待遇。

2.醫療救助對象住院治療期間,喪失醫療救助對象身份的,當次住院仍按原醫療救助對象類別享受醫療救助待遇;在住院治療期間取得醫療救助對象身份的,當次住院起即可按相應醫療救助對象類別享受醫療救助待遇。

3.醫療救助對象異地就學、就業等,應當由其身份相對應的生活保障(補助、待遇)領?。ㄏ硎埽┑亟o予醫療救助。

4.醫療救助對象因中斷參加醫療保險或欠繳醫療保險費等原因,暫停享受醫療保險待遇的,醫療救助待遇同時暫停享受。

5.對“因病支出性急難型”醫療救助特殊對象,每年末集中組織一次醫療費用再救助。

申報、救助程序:根據急難型醫療費用救助條款規定,由村(社區)和鎮(街、區)民政部門逐級比對篩選、初審、公示,鎮(街、區)組織審核后報送市民政部門審批并向社會公示,公示結果報送市醫保中心。于次年2月底前,由市醫保中心組織實施救助。

第十五條  承擔醫療救助職責的定點醫療機構應在醫療保險規定的范圍內,按照我市醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄以及本辦法規定,為醫療救助對象提供優質服務;嚴格控制個人自付和自費醫療費用,切實保障醫療救助對象的健康權益。  

第六章  監督與處罰

第十六條  各相關部門及其工作人員有下列情形之一的,由上級行政機關或者監察機關責令改正;造成醫療救助基金流失的,責令限期追回;給醫療救助基金造成損失的,依法承擔賠償責任;違反《社會保險法》和醫療保險相關法律、法規的,依法給予處理。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

1.隱匿、轉移、侵占、挪用醫療救助基金的;

2.未按規定將醫療救助基金存入財政專戶的;

3.將不符合條件的人員納入醫療救助范圍的;

4.對不再符合條件的醫療救助對象未予停止救助的;

5.泄露在工作中知悉的公民個人信息,造成后果的;

6.在履行醫療救助職責過程中有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的。 第十七條  醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段,或冒用、濫用、違規使用社會保障卡,騙取、盜取、詐取醫療救助基金或者服務的,由人社部門停止其醫療救助資格,并暫停使用社會保障卡3~6個月,責令退回非法獲取的醫療救助基金;違反《社會保險法》和醫療保險相關法律、法規的,依法給予處理;有關機構將其相關信息記入個人信用記錄。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十八條  定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的,除追回違規支出的醫療救助基金外,應當按照醫療保險經辦機構與其簽訂的協議規定處理;違反《社會保險法》和醫療保險相關法律、法規的,依法給予處理。相關人員構成犯罪的,依法追究刑事責任。

1.與醫療救助對象串通,或未認真查對社會保障卡,造成冒名就醫現象,致使醫療救助基金損失的;

2.不按處方配藥,私自更改處方,或將基本醫療保險藥品串換成非基本醫療保險藥品、保健品或生活用品的;

3.向醫療救助對象提供虛假病歷、醫療收費票據、檢查化驗報告單和出具虛假診斷證明書以及協助醫療救助對象冒名、掛名住院,造成醫療救助基金損失的;

4.虛報、重報、多報醫療費用的;

5.其他違反規定造成醫療救助基金損失的。  

第七章  附則 第十九條  對國家法定傳染病的救治費用,按原有關規定和支付渠道處理。

第二十條  本辦法由市人社局負責解釋,自2018年1月1日起施行,原《揚中市醫療救助辦法》(揚政發〔2005〕156號)同時廢止。本市有關規定與本辦法不一致的,以本辦法規定為準。  

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